Vegvesenet: Dumper rygget nesten på person i Kvitsøytunnelen

Entreprisen E15 Kvitsøytunnelen og fylkesveg 4692 er en del av det overordnede prosjektet E39 Rogfast, som skal erstatte ferjesambandet E39 Mortavika – Arsvågen og Mekjarvik – Kvitsøy.

Arbeidsfellesskapet AF Hæhre/Risa ANS (HÆRI) er hovedentreprenør med samordningsansvar på E15.

Nestenulykken skjedde 29. august i fjor.

«En arbeider gikk bak dumperen for å stenge kjørebanen i forbindelse med grøftearbeid, og samtidig rygget dumperen raskt for å gi plass til maskiner. Personen klarte å hoppe unna dumperen med 0,5-1 meters avstand. Hendelsen medførte ingen personskade, men ble vurdert som en potensiell dødsulykke», skriver Statens vegvesen i granskingsrapporten som Byggeindustrien har fått innsyn i.

Personen som nesten ble påkjørt var innleid til Risa, ifølge rapporten, og kledd i synlighetsbukser og refleksvest, samt mørk collegejakke under.

Vegvesenet skriver i rapporten at det er identifisert to direkte årsaker til hendelsen.
«En person går inn i faresonen bak en dumper, uten tilstrekkelig å gi seg til kjenne slik at sjåføren forstå hvor han er på vei. Dumperfører rygger uten å forsikre seg om at det ikke befinner seg personer i faresonen, selv om han ser person passere dumperen kort tid før.»

Det er også identifisert flere bakenforliggende årsaker til hendelsen.
«Ryggealarm på dumper var koblet ut og dermed ble person som befant seg i faresonen ikke varslet når dumper startet å rygge. Utkoblingen var gjort bevisst for å unngå anleggsstøy, men er i strid med sikkerhetskrav til dumperen. Det ble spesifisert, både i tilbud/kontrakt og som risikoreduserende tiltak i SHA-plan og risikovurdering i HMSplan, at det ikke skulle være personell i tunnelen samtidig med utlasting. Dette ble ikke fulgt opp da arbeidet med tverrgrøfter startet opp i september 2022, og endring i utførelsesmetode ble ikke vurdert med tanke på risiko, hverken av byggherre eller entreprenør», heter det blant annet i rapporten.

«Manglende sikkerhetsstyring»

Som systembaserte årsaker til nesten-ulykken påpeker Vegvesenet i granskingsrapporten manglende sikkerhetsstyring av endringer i produksjon, at entreprenør ikke hadde sikret en tilfredsstillende samordning og styring av de ulike aktørene som utfører arbeid i tunnelen samtidig, samt at entreprenør ikke hadde sørget for en tilfredsstillende etterlevelse av egne HMS-rutiner og sikkerhetstiltak i produksjonen.

Åshild Gudmestad, prosjektleder i Hæhre/Risa ANS, er uenig i det granskingsrapporten hevder er systembaserte årsaker til nesten-ulykken.

– Granskingsrapporten viser at det i denne hendelsen var avvik fra sikkerhetsprosedyrer. Granskingen har også funnet svakheter i sikkerhetsstyringen. Dette tar Hæhre/Risa ANS på høyeste alvor, og har fulgt opp med tiltak i forhold til de funn som har kommet fram for å styrke sikkerheten i våre prosjekter, skriver Gudmestad i en e-post til Byggeindustrien.

Reagerte ikke på ryggealarm

På byggherrens hånd tar Vegvesenet ansvar for at endringer av betydning for SHA i kontrakten ikke var vurdert og dokumentert, og at de ikke hadde reagert på ryggealarm på kjøretøy. HÆRIs rapport sier nemlig at ryggealarm på dumperne ble koblet ut på bakgrunn av avtale med byggherre, for å redusere anleggsstøy, ifølge granskingsrapporten.

I tillegg hadde ikke Vegvesenet sørget for at koordinering av arbeidet med SHA etter byggherreforskriften har fungert tilfredsstillende på E15, skriver de i rapporten.

Prosjektsjef på Rogfast i Statens vegvesen, Oddvar Kaarmo, sier de tar innholdet i rapporten på alvor.

– Vi tar til oss innholdet, og bruker det til å forbedre sikkerheten for alle involverte aktører. Sånn sett er granskingsrapporten et nyttig dokument for oss i vårt videre arbeid for å bli enda bedre, sier Kaarmo til Byggeindustrien.

Rapporten er ennå forholdsvis fersk for Vegvesenet, ifølge Kaarmo.

– Den var ikke ferdigstilt før relativt nylig. Vår del er å gå gjennom rapporten, og gjøre tiltak utfra de funn og anmerkningene som kommer som en konsekvens av granskingsarbeidet, forteller han.

Flere uønskede hendelser

Det var registrert flere uønskede hendelser (RUH) knyttet til dumperaktivitet på prosjektet Rogfast i fjor, ifølge granskingsrapporten:

• Fire hendelser med dumper, som sklir/kjører ut av vegbanen ved kjøring til/fra stuff på grunn av varierende tilstand på veibanen
• To hendelser med for høy fart ved kjøring i tunnelen
• Dekk falt av dumper
• Dumper punkterte i tunnel
• Lasting av store steinblokker høyt over karmen på dumper
• Dumper rygget for nær kant på sjøtipp. Kategorisert som rød (kritisk) hendelse
• Dumper og hjullaster kom borti hverandre i forbindelse med lasting
• Dumper rygget på en parkert ADR-bil (sprengstoff) under utlasting av sidetunnel, mulig distraksjon pga. unødvendig personell i området med utlasting

– Vi har hatt en del uønskede hendelser med dumpere på Rogfast, og vi har fått inn flere rapporter. Men, det er ikke flere uønskede hendelser med samme type problemstilling. Sammen med entreprenør ser vi viktigheten av at sikkerhetsbarrierer ved bruk av dumpere er på plass, og at barrierene virker som de skal, påpeker Kaarmo.